Enquête SSES
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1
Convention de stage
2
Affectation des groupes
3
Besoins du stage
4
Accueil des étudiants
Nom de l'établissement
Addresse de l'établissement
Adresse ligne 1
Ville
State / Province / Region
Postal Code
Demandes âge particulières,
Numéro SIRET
Nom de la direction
*
Prénom
Nom
Email
*
Secteur d’établissement
Privé
Public
Agricole
Associatif
Autre
Type d’établissement
Collège
Lycée
MFR
Mission locale
CFA
Autre
Autre type d'établissement
*
Suivant
Référent(e) service sanitaire
*
Prénom
Nom
Email référent(e) service sanitaire
*
Téléphone référent(e) service sanitaire
Contact IDE
*
Prénom
Nom
Email de contact IDE
*
Téléphone de contact IDE
Suivant
Date pour la première semaine
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Nombre de groupe d’élèves
(Merci d’être le plus précis possible pour éviter les erreurs d’affectations) : ½ classe ou classe entière (si effectif de 12 à 15 élèves, toujours <20
Nombre d’élèves qui bénéficieront du SSES par niveau de classe / âge / autre
Nombre d’élèves qui bénéficieront du SSES au total dans l’établissement
Thématiques
Pratiques addictives
Alimentation
Activité physique/Sport santé/Sédentarité
Sommeil
Sensibilisation et promotion de la vaccination
Usage des écrans
Santé sexuelle et vie affective
Hygiène corporelle et hygiène de vie
Santé environnement
Prévention des violences faites aux femmes
Santé bucco-dentaire
Santé mentale, bien-être, compétences psychosociales, harcèlement
Autre
Demandes particulières, contraintes internes à l’établissement
Intervention possible en internat avec possibilité d’actions en soirée
Oui
Non
Intervention possible sur la pause méridienne
Oui
Non
Nombre d’interventions possibles
Nombre d’interventions possibles
Possibilité de couplage avec un autre établissement
(pour les établissements de taille réduite en zone rurale), direction commune sur plusieurs sites
Suivant
Possibilités de restauration le midi
Oui
Non
Possibilités de prise en charge de la restauration des étudiants par l’établissement
Oui
Non
Possibilités de logement
Oui
Non
Possibilités de prise en charge par l’établissement
Oui
Non
Possibilités de logement à proximité
(par la commune, l’intercommunalité, foyer, autre), précisez
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